(meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa )

Okresný úrad Prievidza
odbor starostlivosti o životné prostredie - ŠVS
							Ulica G. Švéniho 3H
                                                                                 971 01 Prievidza

          V.........................................dňa...................

Vec	
Žiadosť o o určenie pásma ochrany podľa § 19 ods. 3  zák.  č. 442/2002 Z.z. o verejných vodovodoch a verejných kanalizáciách a o zmene a doplnení zákona č. 276/2001 Z.z. o regulácii v sieťových odvetviach v znení neskorších predpisov stavebné 

 I. Stavebník /- ci/, žiadateľ    
    Priezvisko, meno, titul, (názov, IČO)......................................................................................................................

    Adresa ( pri právnickej osobe jej sídlo)...................................................................................................................
              ................................................................................................................................................................................        
   
II. Názov, druh, účel a miesto vodnej stavby 
     ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

III. Parcelné čísla pozemku na ktorom je umiestnená vodná stavba s ochranným pásmom podľa evidencie 
     katastra nehnuteľností

  
IV.  Zoznam a adresy účastníkov konania, ktorí sú  žiadateľovi známi 
          .............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

						                                                    .....................................................................................................................................................................................................................
Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu                                                     
                                                              (pečiatka, podpis)

Prílohy
1.	Projektová dokumentácia verejného vodovodu a verejnej kanalizácie s vyznačeným pásmom ochrany
2.	Geometrický plán na určenie pásma ochrany verejného vodovodu a verejnej kanalizácie
3.	Zoznam a adresy účastníkov konania (vlastníci pozemkov, na ktorých bude určené pásmo ochrany)